医疗卫生

烟台市2019年大学生居民基本医疗保险政策解读

一、居民基本医疗保险参保范围

烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，具体指:

(一)具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;

(二)本市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区城内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通商等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;

(三)由本市各级公安机关签发《居住证》的非本市户籍人员;

二、个人缴费标准

各高校大学生缴费标准为每人每年140元。其中“特殊群体”的个人缴费部分统一由户籍地各级政府 (管委)给予资助。

特殊群体指孤儿、特困人员（指农村五保供养对象和城镇“三无人员”）、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人。已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。

三、参保缴费手续办理

大学生由所在学校负责集中办理参保登记缴费手续，需提供准确的身份证号码、联系方式等信息。

四、居民基本医疗保险待遇保障期

各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇保障期为当年9月1日至次年8月31日，在校期间连续参保的，居民医疗待遇保障期顺延至毕业当年的12月31日。

五、居民基本医疗保险待遇保障范围

居民医保基金的支付范围包括：住院医疗保障、门诊慢性病医疗保障、普通门诊医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关規定。

(一)住院医疗保障

在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付。

一级医院按88%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

(二)门诊慢性病医疗保障

居民所患的慢性病需要经过认定符合规定的病种认定标准方可享受门诊慢性制医疗保障待遇。首先，个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报，再由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核鉴定，符合条件的，颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性纳手册》及《专用处方》后，即可在自主选定的协议定点医疗机构保险门诊慢性病医疗费用。

门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%，

甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按病种分别设不同的年(或有效期)支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)

(三)普通门诊医疗保障及未成年居民意外伤害门诊医疗保障

普通门诊及意外伤害门诊具体报销政策及比例由商校自行制定、普通门诊报销比例不得低于50%，不得高于90%。因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，按90%比例报销，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。

(四)居民大病保险补偿保障

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。

2018年度，居民大病保险起付标准为1.6万元，即居民基本医疗保险报销后，参保人员在一个医疗年度内发生的合规费用，个人负担1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给子50%的补偿:；10万元以上(舍10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿; 20万元以上(舍20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿; 30万元以上(含30万元)的部分给子75%的补偿。年最高支付限额40万元。

建档立卡贫困人口(名单由扶贫办确认)居民大病保险起付标准为6000元，个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。

居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为1万元，起付标准以上部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给子20万元的补偿，对建档立卡贫困人口不设起付标准。

 (五)年度支付限额

2018年度参保学生居民基本医疗保险基金年度最高支付限额标准为22万元。

六、就医流程

(一)市内就医流程

在烟台市内定点医院住院就医时，在医院办理住院手续时，应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡，办理医保登记手续。在定点医疗机构就医结束后，即时办理费用结算手续，只需支付个人负担部分。

(二)回原籍治疗流程

参保学生因病回原籍治疗， 经学校批准确认，无需办理转诊手续，填写《烟台大学生回原籍就医申报表》送烟台高新区社会保险服务中心备案后，在已实现全国异地联网结算的定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，可办理即时结算，

(三)转诊就医流程

参保学生因治疗需要转诊至烟台市城外医疗机构或原籍市城外医疗机构的，需由二级以上定点医疗机构提出异地转诊意见，经医院区保备案后即可到选择的异地医疗机构就医，在已实现全国异地联网结算的定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，可办理即时结算。

(四)异地急诊就医

参保学生在烟台市城外因急诊、急救需住院治疗的，需亲属或委托人携带异地门诊或住院病历复印件等相关情况说明，到高新区社会保险服务中心填写《异地急诊就医情况备案表》，经审核符合异地急诊就医的办理异地就医备案后，在已实现全国异地联网结算的定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用， 可办理即时结算。

七、 居民医保基金不予支付的费用

1.无原始收费票据的 (已在联网结算平台即时结算的除外) ;  2. 住院期间违规发生的门诊费用;  3.未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;  4.国家、省规定的其他情况

八、居民基本医疗保险慢性病种类别及年度支付限额

备注:（*为查体病种）

 （一）      甲类：1、白血病；2、慢性肾功能衰端 (肾衰竭期间)*；3、脑出血后遗症*；4、颅内肿瘤 (良性)；5.椎管内肿瘤 (良性)； 6.全身各系统恶性肿瘤；7、重度烧伤；8、肝硬化失代偿期*；9、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)；10、慢性心力衰竭 (心功能Ⅲ级以上) *；11、精尿病合并症*；12、脑梗塞后遗症*；13、系统性红斑狼疮; 14、再生障碍性贫血; 15、股骨头坏死(行植骨减压术后，行髖关节置换术前)；16、精神障碍(精神分裂症、偏执型精神障碍等)

（二）乙类