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工伤保险政策指南
2018-10-29 15:22   审核人:   (点击: )

一、哪些情况可以认定为工伤?

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工伤场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。(“上下班途中”是指合理的上下班时间和合理的上下班路途;“非本人主要责任”的认定以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关,以及法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书为依据)

职工有下列情形之一的,视同工伤:

1、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

3、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位旧伤复发的。(享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇)

职工符合上述条件,但有下列情况之的,不得认定为工伤或者视同工伤:

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;

3、自残或者自杀的。

二、用人单位如何为职工申请认定工伤?

职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病,用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起的30日内,向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报人力资源和社会保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。《工伤保险条例》第17条规定:用人单位未在规定的30日时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。这里的“在此期间”是指自工伤发生到人力资源和社会保障部门受理的这段时间。

申请认定工伤要提交以下资料:

1、工伤认定申请表;

2、受伤害职工的有效身份证明;

3、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

4、用人单位事故调查报告书;

5、两人以上的证人证词;

6、医疗机构的受伤后诊断证明、初诊病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明或者鉴定书。

三、用人单位不申报工伤,职工本人可以申报吗?

可以。用人单位未按规定的30日时限内提出工伤申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

四、用人单位如何进行工伤保险登记?

用人单位申报参加工伤保险时,工伤保险经办机构为其办理工伤保险登记,参保单位需填写《工伤保险登记表》(一式二份)并提供以下资料:

1、法人营业执照、批准成立证件或其他标准执业证件及复印件;

2、组织机构代码证书及复印件。

五、职工发生工伤,应如何报告?

职工发生事故伤害,所在用人单位应当在三日内报告工伤保险统筹地区的人力资源和社会保障行政部门(电话6241801、6631639)。事故伤害造成死亡或一次性伤害三人以上的,应在24小时内报告。发生工伤需要住院治疗的,所在用人单位应同时将事故伤害及就医情况报告当地工伤保险经办机构(电话6633797)备案。

六、职工发生工伤,应如何就医?

工伤职工应在签订服务协议的工伤定点医疗机构就医。急救患者可以在就近的医疗机构抢救,并报告工伤保险经办机构备案,待病情稳定后及时转到定点医疗机构继续治疗。否则,工伤保险经办机构不予报销医费用。

工伤职工在工伤定点医疗机构办理住院手续时,须由职工本人、家属或用人单位持《医疗保险证》、身份证和门诊病历到定点医疗机构医保办办理登记手续,由医保办在住院病历首页上加盖 “医疗统筹”印章后住院治疗。这是因为工伤保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议规定了定点医疗机构为参保职工治疗工伤应使用烟台市工伤保险《药品目录》和《诊疗项目和医疗服务设施目录》规定的项目。如果定点医疗给参保职工使用目录外药品或诊疗项目的,应征得参保职工本人或家属同意,并签订书面协议。否则,所发生的目录外费用由定点医疗机构负担。

需要注意的是:工伤职工就医要做到因病施治、合理检查、合理用药。因病施治,就是说伤在哪个部位治疗哪个部位。合理检查,就是伤在哪个部位就检查哪个部位。合理用药,就是说受伤的部位用药只要是治疗工伤的药品目录内的用药可100%的报销。但不是治疗工伤的药品,即使是药品目录内的也不能报销。

七、工伤职工就医,报销的比例是如何规定的?

工伤职工就医使用目录内药品或诊疗项目的,没有规定起付标准和报销比例。也就是说只要是目录内的药品或诊疗项目(部分诊疗项目规定了限额标准),全部给予报销。

八、工伤职工的停工留薪期是怎样确定的?

工伤职工发生事故伤害,应及时将工伤协议医疗机构出具的诊断证明送给所在用人单位,申请停工留薪期。用人单位应根据协议医疗机构出具的诊断证明,按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》,确定其停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊的,经市劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长,但延长期限不得超过12个月。工伤职工停工留薪期满,伤情仍未稳定或未痊愈,不能恢复工作仍需治疗的,工伤职工应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期书面申请,并提交协议医疗机构出具的休假证明。停工留薪期(包括延长期)内,继续享受原工资福利待遇。

工伤职工停工停工留薪期(包括延长期)满,停发停工留薪期待遇。因伤情不能工作的,由用人单位发给标准不得低于因病医疗期内的病假工资的生活津贴。需要继续治疗的,必须有工伤协议医疗机构的休假证明,其工伤医疗费予以报销。报销时,还要提供工伤职工停工留薪期确认书和工伤职工延长停工留薪期确认申请表等。

九、工伤职工旧伤复发应如何就医?

工伤职工旧伤复发,应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》,由治疗工伤的协议医疗机构提出意见,报工伤保险经办机构审批备案。对是否属于旧伤复发有争议的,由劳动能力鉴定委员会确定。

十、对工伤职工异地转诊是如何规定

工伤职工具备以下条件可以办理异地转诊:

1、本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;

2、经本市三级甲等医院或市级专科医院多次检查、市级专家会诊仍未确诊的疑难病症;

办理时,要由协议医疗机构提出意见,报工伤保险经办机构审批。

十一、对工伤职工康复是如何规定的?

工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的,要填写《工伤职工康复申请表》,工伤医疗(康复)机构提出建议,参保单位提出意见,经工伤保险经办机构审批后到工伤协议康复机构进行康复。

十二、工伤职工如何申请安装配置辅助器具?

工伤职工需要配置辅助器具的,工伤职工或者其直系亲属持工伤认定结论、医疗诊断证明书和有关病历资料,向当地劳动能力鉴定机构申请配置确认,填报《配置辅助器具申请确认表》。工伤职工持劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认通知书》,由工伤保险经办机构按规定核准后,到协议辅助器具配置机构配置。协议辅助器具配置机构应根据《山东省工伤职工辅助器具项目与费用限额标准》核定的配置项目和标准为工伤职工配置辅助器具。

十三、工伤保险市直定点协议医疗机构有哪些?

参保职工治疗工伤应当在签订服务协议的定点医疗机构就医。市直公布的定点医疗机构有:烟台毓璜顶医院、烟台市烟台山医院、烟台市中医医院、中国人民解放军第一0七医院、烟台市心理康复医院、烟台市职业病防治院、烟台市芝罘医院、烟台市凤凰台医院、烟台肺科医院、烟台海港医院、烟台口腔病医院、海军烟台医院、烟台毓璜顶医院莱山分院、烟台经济开发区医院、烟台福山区人民医院、烟台牟平区人民医院、烟台交运集团通华医院、烟台万华医院、烟台海洋医院。定点辅助器具安装配置机构有:德林义肢矫形器(北京)有限公司青岛分公司、烟台佳新假肢安装有限公司。

十四、工伤职工如何申请进行劳动能力鉴定?

职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或其近亲属向劳动能力鉴定委员会提出申请。申请鉴定的单位或者个人对市劳动能力鉴定委员会做出的鉴定结论不服的,可以在收到鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的,可以申请劳动能力复查鉴定。

申请进行劳动能力鉴定应提交以下材料:

1、劳动能力鉴定申报表;

2、工伤认定书原件及复印件;

3、被鉴定人的门诊、住院病历有效复印件、相关检查的报告等,属职业病、精神病的,需要提供有效的诊断证明;

4、被鉴定人的身份证复印件;

5、劳动能力鉴定结论作出一年后,认为伤情发生变化申请劳动能力复查鉴定的,提供原劳动能力鉴定结论书;

6、被鉴定人与死亡职工存在供养直系亲属关系的有效证明;

7、一寸近期免冠照片(一张);

8、劳动能力鉴定费(250元)。

十五、哪些工伤保险待遇由工伤保险基金支出?

1、治疗工伤的医疗费用和康复费用;

2、经确认安装配置伤残辅助器具所需要费用;

3、住院伙食补助费;

4、经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费;

5、生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

6、一次性伤残补助金和一至四级伤残按月领取的伤残津贴;

7、终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(五至十级伤残的标准分别为:22、18、13、10、7、4个月统筹地区上年度职工月平均工资,职工被确诊为职业病的,在上述标准基础上加发50%,达到退休年龄或者按规定办理了退休手续的不支付)

8、因工死亡的,其遗属领的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金;

9、劳动能力鉴定费;

10、工伤预防的宣传、培训等费用。

十六、哪些工伤待遇是由用人单位负担的?

1、治疗工伤期间的工资福利;在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付;需要护理的,由所在单位负责。工伤职工在停工留薪期内,用人单位不得与其解除或终止劳动关系。

2、五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

3、终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。(五至十级伤残的标准分别为36、30、20、16、12、8个月的统筹地区上年度职工月平均工资,工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时,距法定退休年龄不足5年的,每减少一年一次性伤残就业补助金递减20%,不足一年的,按一次性伤残就业补助金的10%支付,达到退休年龄或者按规定办理了退休手续的不支付)

十七、用人单位如何为工伤职工办理工伤保险待遇?

用人单位为工伤职工办理工伤保险待遇时,需填写《烟台市企业职工工伤待遇审批表》,并提供工伤认定结论、老工伤人员资格审核确认表、劳动能力鉴定结论、职业病诊断证明、工伤职工停工留薪期确认书、工伤职工延长停工留薪期确认申请表、费用发票、住院明细等。为工亡职工办理工伤保险待遇时,还需提供工亡职工的档案、公安机关出具的死亡证明、供养亲属的户口薄(及复印件)、供养亲属所在街道办事处或乡镇政府出具的被供养人经济状况的证明、供养亲属所在街道办事处或乡镇政府出具的被供养人属于孤寡老人或孤儿的证明、公证处提供的供养亲属属于养父母或养子女的公证书、劳动能力鉴定委员会提供的供养亲属完全丧失劳动能力的劳动能力鉴定结论书等。

十八、由交通事故引发的工伤,如何办理工伤保险待遇?

由交通事故引发的工伤,应当首先按照《道路交通安全法》及有关规定处理,然后再由工伤保险基金支付。

办理工伤保险待遇时,应提供道路交通事故责任认定书、道路交通事故赔偿调解书及人民法院的调解书或判决书、住院原始发票(已由商业保险支付的要提供原始发票和商业保险支付凭证的复印件)。

因交通事故引发的工伤应区分交通事故责任,按责任支付医疗费用。

1、对方负事故全部责任的,工伤医疗费由责任对方负担;

2、对方付事故部分责任的,工伤职工可提供医疗费发票复印件。工伤医疗费按照有关规定审核,扣除统筹外费用和由对方及商业保险负担的部分,剩余的由工伤保险基金支付;

3、对方负事故全责或部分责任而无能力支付的,出具人民法院的判决书或人民法院的无偿还能力的证明,工伤保险基金可以支付其工伤医疗费,医疗费发票须是原件。

十九、伤残职工与用人单位解除劳动合同,如何办理一次性工伤医疗补助金?

伤残职工劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同,用人单位须提供工伤认定结论、老工伤人员资格审核确认表、劳动能力鉴定结论、解除(终止)劳动合同证明书、企业缴纳社会保险减少表(及复印件)、用人单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证(及复印件)。

二十、因公死亡职工的供养亲属的范围包括哪些?

因工死亡职工供养亲属,是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女,兄弟姐妹。子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

二十一、因工死亡职工的哪些供养亲属可以申请供养亲属抚恤金?

因工死亡职工的供养亲属,依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:

1、完全丧失劳动能力的;

2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

4、工亡职工子女未满18周岁的;

5、工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的;

6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。

二十二、领取供养亲属抚恤金的人员有哪些情形,停止享受抚恤金待遇?

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力;

2、就业或参军的;

3、工亡职工配偶再婚的;

4、被他人或组织收养的;

5、 死亡的。

附:参考政策、法律、法规

1、《中华人民共和国社会保险法》

2、《工伤保险条例》(国务院第375号令公布第586号令修订);

3、《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》(鲁政发[2011]25号);

4、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号);

5、《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》(人力资源和社会保障部令第9号);

6、《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》(人力资源和社会保障部令第10号);

7、《实施〈中华人民共和国社会保险法>若干规定》(人力资源和社会保障部令第13号);

8、《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号);

9、《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳动和社会保障部令第18号);

10、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号);

11、《关于工伤保险费率问题的通知》(劳社部发[2003]29号);

12、《关于工伤保险有关规定处理意见的函》(人社厅函[2011]339号);

13、《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函[2004]256号);

14、《关于印发〈山东省工伤职工停工留薪期管理办法〉的通知》(鲁劳社[2006]15号);

15、《关于印发〈山东省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法〉的通知》(鲁劳社[2008]13号);

16、《关于农民工参加工伤保险有关问题的意见》(烟劳社[2006]60号);

17、《关于市直破产、关闭、解散、注销企业工伤职工费用预留的意见》(烟劳社[2006]18号);

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