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职工大病保险特殊药品管理及费用结算流程
2018-10-08 15:40   审核人:   (点击: )

一、特药管理及费用结算流程

(一)特药待遇申请确认

参保患者使用特药,须经定点医疗机构责任医师进行评估并填写评估意见及治疗方案,首次办理须经定点医疗机构医保办(处)盖章后,就近报送承办商业保险机构在各县市区社会保险经办机构设立的特药窗口审核,符合用药条件的在医保系统予以确认备案。

参保患者申请特药待遇需提供的资料包括:有效身份证件、《烟台市大病保险特药使用评估表》、《烟台市大病保险特药使用申请表》及相关医疗文书(包括诊断证明、基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、住院病历)等。2017年,特药待遇自核准之日起生效。

(二)特药购买

参保患者用药须凭责任医师开具的处方和大病保险特药使用申请及评估表(申请表每1年,评估表每4个月提供一次),同时持社保卡或其他有效身份证件到特药定点医药机构购买。确因特殊原因本人无法取药的,须由代理人提供患者和代理人的身份证原件,定点特药零售药店应做好相应信息登记。

(三)特药使用

参保患者在治疗周期内,经评估确认原特药不再适宜使用,需变更特药时,应由责任医师重新填写《烟台市大病保险特药使用评估表》和《烟台市大病保险特药使用申请表》,并填写特药变更依据,重新申请评估备案。

对适应症和作用机理相同的靶向治疗药物,原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的,应符合药品使用说明书及卫计部门颁布的临床治疗路径,并由开具特药的责任医师在评估表上作出说明。

参保患者可选取1家特药定点零售药店就医取药,特药定点医药机构的选择原则上1年内不予变更。

(四)费用结算

特药费用统一执行省谈判确定的特药价格,使用特药(含甲磺酸伊马替尼)的费用不计入基本医疗住院或门诊甲类慢性病总额控制指标,不纳入药占比考核。

参保患者在定点特药零售药店发生的特药费用实行即时结算,参保患者只需承担个人自付部分。参保患者在定点医疗机构发生的符合规定的特药费用,个人全额垫付,并持相关费用票据及审核手续到特药零售药店登记即时结算,特药零售药店垫付后按规定与承办商业保险机构定期结算。参保患者住院期间在定点医疗机构用药的,须在门诊单独购药。

本通知下发前已发生的特药费用,承办商业保险机构应简化审核、评估流程,保障参保患者及时享受特药补偿待遇。

(四)异地就医特药管理服务

参保患者符合规定办理转诊手续以及办理异地居住(工作)的,其异地就医发生的特药费用按我市特药政策予以审核报销。异地就医人员,可在就医地选择一家公立医院或一家特药零售药店购药,发生的异地特药费用由参保患者先行垫付,持特药申请评估表、相关费用票据及审核手续,到承办商业保险机构在各县市区社会保险经办机构设立的特药窗口予以审批,符合规定的特药费用由承办商业保险机构按规定结算。

(五)慈善供药

参保患者按规定获得慈善供药待遇,要及时向慈善合作机构申请慈善援助,经慈善合作机构审核批准后,按规定享受无偿供药待遇。定点零售药店负责指导患者申请慈善供药,协助患者递交申请材料,并做好患者档案登记。患者再次进入非慈善用药审批环节的,定点零售药店应及时做好程序变更。承办商业保险机构要加强对定点零售药店慈善赠药情况的管理,及时掌握患者申请慈善赠药情况参保患者享受赠药待遇期间,大病保险不予支付特药费用。参保患者因慈善供药待遇未获得审批或因故需要增加用特药的,其费用纳入补偿范围,由承办商业保险机构按规定进行补偿。

二、职工和居民大病保险资金不予支付的特药费用范围

(一)未按规定程序审核确认发生的特药费用。

(二)除异地就医患者外,非经责任医师开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用。

(三)高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用。

(四)经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所发生的费用。

(五)获得慈善供药待遇的。

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